Solicitado

Padre / tutor – llene la forma.

Ha solicitado o has estado en WIC antes?
Nombre*
Fecha de nacimiento*
Dirección (incluya el apartamento / numero de espacio)*
Asistencia pública (marque todos los que apliquen)

Elegibilidad

Solicitante(s) – llene una caja por solicitante.

Solicitante uno

Nombre
Fecha de nacimiento*
Género
Elegibilidad
Marque todas las que apliquen.


Solicitante dos

Nombre
Fecha de nacimiento
Género
Elegibilidad
Marque todas las que apliquen.


Solicitante tres

Nombre
Fecha de nacimiento
Género
Elegibilidad
Marque todas las que apliquen.


Solicitante cuatro

Nombre
Fecha de nacimiento
Género
Elegibilidad
Marque todas las que apliquen.

Formulario de presentación

El formulario será enviado a:

WIC del Condado de Garfield

195 West 14th Street, Edificio A
Rifle, CO 81650

970-625-5200 | teléfono
970-625-4804 | fax

WIC del Condado de Garfield

2014 Blake Ave.
Glenwood Springs, CO 81601

970-945-6614 | teléfono
970-947-0155 | fax